ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
на хирургическое лечение
(Имплантология)
Мне, {ФамилияИмяОтчество} {ДатаРождения} г.р., врач Асеев Александр Александрович сообщил, что мне показано хирургическое лечение – по поводу (диагноз) ____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Этот документ содержит необходимую для меня информацию с тем, чтобы я ознакомилась (ся) с предлагаемым лечением и мог (ла) либо отказаться от него, либо дать свое согласие на проведение данного лечения.
Я осведомлен (а) о том, что вышеназванное лечебное мероприятие должно проводиться под местной анестезией. Мне разъяснено, что применение местной анестезии может привести к аллергическим реакциям организма на медикаментозные препараты, обмороку, коллапсу, шоку, травматизации нервных окончаний и сосудов, проявляющимся парестезиями, парезами, невритами, невралгиями и постинъекционными гематомами.
Я информирован (а) также о способе, цели и характере предполагаемого хирургического вмешательства, а также об основных преимуществах, сложностях и риске хирургического лечения, включая вероятность осложнений. 
Основные осложнения оперативного лечения, обусловленные, в первую очередь, анатомо-физиологическими особенностями конкретного пациента, хирургическое лечение в области верхней челюсти при непосредственной близости к верхнечелюстной (гайморовой) пазухе, перфорация дна придаточной пазухи носа,  и, связанное с этим,  возможное воспалительное осложнение в области верхнечелюстной пазухи; при хирургических вмешательствах в области нижней челюсти возможно онемение языка, губ, подбородка, зубов нижней челюсти при непосредственной близости зоны вмешательства к нижнечелюстному каналу.
Осложнения оперативного лечения также могут быть обусловлены наличием уже имеющегося хронического, либо острого патологического процесса челюстно-лицевой области (остеомиелит, кисты и др.), выражающиеся в прободении дна полости носа и придаточной пазухи, твердого нёба, нижнечелюстного канала, переломов костей верхней и нижней челюстей, флебитов и других неожиданных последствиях.
Мне понятно, что послеоперационный репаративный (восстановительный) период строго индивидуален по длительности и характеру течения.
Я осведомлен(а), что отсутствие регенерации в зоне костного послеоперационного дефекта непрогнозируемо и может привести к необходимости последующего этапа оперативного лечения, направленного на пластическое замещение костного дефекта.  
Вследствие оперативного лечения возможно возникновение онемения в области оперативного вмешательства, формирование рубца. 
При этом я информирован (а) о других способах лечения, их преимуществах и недостатках
Альтернативные методы лечения: ____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
Я также информирован (а), что в ряде конкретных случаев вид хирургического вмешательства является единственным. 
Мне известно, что только во время оперативного вмешательства может быть окончательно определен объем операции (его расширение или отказ от запланированного объема).
В дальнейшем, после завершения оперативного вмешательства и периода заживления раны, могут быть оговорены вид и время последующего хирургического (по показаниям) и ортопедического (зубопротезного) лечения.
Мне разъяснена и понятна необходимость применения антибактериальных средств до, и после хирургического вмешательства по усмотрению лечащего врача, а также нежелательность авиаперелетов в течение 1 месяца после операции.
На все поставленные, мною вопросы я получил (а) исчерпывающие ответы специалиста.
Мне известно, что до начала хирургического вмешательства я могу отказаться от его проведения.
Последствием отказа от данного лечения могут быть:
- Прогрессирование основного заболевания полости рта
- Потеря зуба
- Прогрессирование имеющейся зубочелюстной деформации.
- Атрофия альвеолярного отростка.
Мне понятен предлагаемый метод лечения, я также согласен с возможным расширением его объема и изменениями в процессе операции по показаниям.
Я подтверждаю, что в "Карте общего состояния здоровья" назвал все известные имеющиеся у меня болезни и недуги. 
Я подтверждаю, что добросовестно ответил на все вопросы специалистов, не скрыв никакой информации о состоянии своего здоровья. О требуемом санитарно-гигиеническом, и медикаментозном режиме перед операцией и после нее.
При хирургическом лечении (дентальная имплантация) результат не гарантирован на 100%.  
Я осведомлен(а) в особенности, о том, что в день операции, возникает ограничение в управлении транспортным средством; после операции необходима щадящая диета, тщательная гигиена полости рта и посещение врача на контрольные, осмотры в назначенное врачом время.
Я даю согласие на рентгенологическое обследование до, во время и после лечения.
Я согласен (а) на проведение метода, местной анестезии выбранного совместно с лечащим врачом.
Мне гарантировано проведение лечения специалистом соответствующей квалификации, применением им качественных материалов и инструментов, и соблюдение методик.
Предварительная стоимость лечения _____________________________________________________
                                                                                           сумма прописью
     а) с планом лечения и стоимостью согласен (а)_______________________________________
     б) Я доверяю приобретение имплантатов, необходимых для моего лечения ООО «Металлокерамика».

Лист согласования мною прочитан. Полученная информация о характере оказываемой услуги, возможных нежелательных результатов, осложнениях и их причинах мне понятна и достаточна для принятия решения. 

Я получил(а) исчерпывающую информацию по предлагаемому лечению и согласен с ним.

Дата {ТекущаяДатаПолная} г

Подпись пациента _________________ / _____________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
Подпись врача____________________________________________