ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
на медицинское вмешательство
(ребенка или недееспособного гражданина)

Я, (отец, мать, опекун - нужное подчеркнуть) {Представитель.ФамилияИмяОтчество}
(фамилия, имя, отчество полностью)

являясь законным представителем ребенка {ФамилияИмяОтчество}, {ГодРождения} г.р.

даю свое согласие осуществить обследование представляемого, необходимое для установления диагноза, в том числе методом рентгенографии (визиографии), и лечение.
Мне даны полные и всесторонние разъяснения о характере, степени тяжести и возможных осложнениях стоматологического заболевания представляемого.
Мне разъяснен в понятной форме план стоматологического лечения, включая ожидаемые результаты, риск, пути альтернативного лечения, возможные при существующей ситуации, также необходимые исследования, врачебные процедуры и манипуляции, связанные с этим. Альтернативные пути лечения обдуманы мною до принятия решения о виде лечения.
Я информирован о целях, характере и возможных неблагоприятных эффектах диагностических и лечебных процедур, возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью. Мне разъяснены возможные сопутствующие явления и осложнения планируемого лечения: длительность, боль, неудобство, припухлость лица, чувствительность к холоду и теплу, синяки на лице, под глазами, шее, долго не проходящее онемении губ, щек, подбородка.
Мне понятно, что существует вероятность частичного или полного изменения плана лечения. Могут потребоваться дополнительные врачебные процедуры, которые невозможно достоверно и в полной мере предвидеть заранее.
Мне ясна и понятна вся важность передачи достоверной информации о состоянии здоровья представляемого и о необходимости немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, а также выполнений всех полученных от врача и персонала рекомендаций и назначений, касающихся соблюдения гигиены полости рта, проведения лечения, визитов в указанные сроки. 
Я понимаю, что гарантировать 100%-ный положительный результат проводимого лечения не представляется возможным.
Я предупрежден и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение лечебноохранительного режима, рекомендаций медицинских работников могут осложнить процесс лечения, снизить его качество, отрицательно сказаться на состоянии здоровья, повлечь невозможность завершения лечения в срок.
Я поставил в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных травмах представляемым, операциях, заболеваниях, о принимаемых лекарственных средствах, о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.
Я ознакомлен и согласен со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, понятны и добровольно даю свое согласие на обследование и лечение в предложенном объеме.
Разрешаю, в случае необходимости, предоставить информацию о моем диагнозе, степени тяжести и характере моего заболевания моим родственникам, законным представителям, гражданам __________________________________.

{ТекущаяДатаПолная} г			

Подпись законного представителя	_____________ / _____________________________________________
(Ф.И.О. полностью)

Подпись врача _____________________________