ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
на медицинское вмешательство

Я, {ФамилияИмяОтчество} , {ДатаРождения} г.р. , даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (далее — виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень), для осуществления моего обследования в ООО «Металлокерамика», необходимого для установления диагноза, в том числе методом рентгенографии (визиографии) и дальнейшее лечение, протезирование, удаление.
Мне даны полные и всесторонние разъяснения о характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего стоматологического заболевания.
Мне разъяснен в понятной форме план стоматологического лечения, включая ожидаемые результаты, риск, пути альтернативного лечения, возможные при существующей ситуации, также необходимые исследования, врачебные процедуры и манипуляции, связанные с этим. Альтернативные пути лечения обдуманы мною до принятия решения о виде лечения.
Я информирован о целях, характере и возможных неблагоприятных эффектах диагностических и лечебных процедур, возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью. Мне разъяснены возможные сопутствующие явления и осложнения планируемого лечения: длительность, боль, неудобство, припухлость лица, чувствительность к холоду и теплу, синяки на лице, под глазами, шее, долго не проходящее онемении губ, щек, подбородка.
Мне понятно, что существует вероятность частичного или полного изменения плана лечения. Могут потребоваться дополнительные врачебные процедуры, которые невозможно достоверно и в полной мере предвидеть заранее.
Мне ясна и понятна вся важность передачи достоверной информации о состоянии моего здоровья и о необходимости немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, а также выполнений всех полученных от врача и персонала рекомендаций и назначений, касающихся соблюдения гигиены полости рта, проведения лечения, визитов в указанные сроки. 
Я понимаю, что гарантировать 100%-ный положительный результат проводимого лечения не представляется возможным.
Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Я предупрежден и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение лечебноохранительного режима, рекомендаций медицинских работников могут осложнить процесс лечения, снизить его качество, отрицательно сказаться на состоянии здоровья, повлечь невозможность завершения лечения в срок.
Я поставил в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях ________________________________________
индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов _________
_________________________________________________________________, обо всех перенесенных мною травмах, операциях, заболеваниях, о принимаемых лекарственных средствах, о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.
Я ознакомлен и согласен со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, понятны и добровольно даю свое согласие на обследование и лечение в предложенном объеме.
Разрешаю (в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»), в случае необходимости, предоставить информацию о моем диагнозе, степени тяжести и характере моего заболевания моим родственникам, законным представителям, гражданам __________________________________________________________________.

Подпись пациента _________________ / _____________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)						
Подпись врача ____________________________            				   {ТекущаяДатаПолная} г